Analýza rizik ve stínu následků

V konstrukci technických zařízení má své konkrétní místo Analýza rizik, jejíž provádění ustanovují a vymezují všechny současné evropské normy a na našem semináři je to trvalým námětem mnoha příspěvků. Známe uznávané způsoby provádění analýzy a hodnocení rizik, ale jak vnímáme situace, při níž dochází k nehodě při použití toho, kterého technického zařízení a přitom víme, že byla nebo měla být provedena analýza rizik a případně publikována tzv. zbytková rizika a celý proces bylo možno hodnotit jako správný. Byla zbytková rizika určena správně a nebo je zde možnost existence ještě nějakého třeba „skrytého" rizika ? V každém případě zde se nějaké riziko naplnilo ať ho známe a podcenili jsme ho nebo se objevilo objektivně neočekávaně a je otázka, jak s ním nyní naložíme ? Zcela jistě o to rozšíříme svoje zkušenosti, ale jak bychom to měli předat dalším, aby se to neopakovalo ?

Představíme si 3 skutečně praxí napsané případy, kdy byla položena otázka, zda to, co se stalo, mohla postihnout analýza rizik. U těchto nehod nedošlo k vážnému zranění a to nás vybízí k diskuzi právě o tom, jak zabránit příští nehodě, při níž by i mohlo dojít ke zranění.

1. Pád stavebního věžového jeřábu POTAIN MDT

18.ledna 2007 došlo v Praze 4 Lhotce k pádu stavebního věžového jeřábu POTAIN MDT v době mimo provoz, přičemž nedošlo ke zranění. Stalo se tak za extrémních povětrnostních podmínek, kdy tlak větru převýšil o cca 16 % hodnotu katastrofického tlaku větru dle příslušné ČSN - to ovšem nebyla příčina pádu, protože pohyb stabilizační základny byl průkazně ve směru proti směru větru. Je nutno uvést, že jeřáby POTAIN MDT jsou stabilizovány hmotností protizátěže, přičemž patky jeřábu spočívají volně na zpevněném podloží. Na tomto staveništi byl z důvodu nepevného terénu vytvořen ocelový rošt, na kterém byl stabilizován jeřáb. Tedy jak došlo k pádu ? Zde se projevil dynamický účinek poryvů větru, který věž jeřábu spolu s výložníkem prostě „roztancoval" tak, že se stabilizační rám jeřábu natočil do polohy, v níž byla pod jednou podpěrou v ocelovém roštu mezera a tedy zde nebyla potřebná únosnost, čímž stabilizační rám ztratil potřebnou oporu a následně se jeřáb zřítil. Můžeme přirovnat tento „tanec" s metodou Ing.Pavla, kterou stěhoval sochy Moai na Velikonočních ostrovech - sochy uváděl do pohybů ve dvou stupních volnosti - kývání a natáčení kolem svislé osy -  do dynamického rytmu tak, že se daly do chodu.

Zcela jistě budeme muset přijímat současný trend ve vývoji globálního klima, v němž bude hrát čím dál tím větší roli prudké změny počasí, provázené extrémními větry. a to nejen pro věžové jeřáby. Když bychom analyzovali konkretně tuto událost, pravděpodobně bychom dospěli k názoru, že kdyby stabilizační základna byla bývala celistvá, resp. byla to rovná pevná plocha, pak při opakování zmíněního „tanečního kroku" by se jeřáb pouze posunul.

2. Časté nehody při manipulaci s plechy pomocí traverz s magnety

Provozy, kde se manipuluje s plechy pomocí traverz s magnety, jsou velmi těžké a kdybychom použili charakteristik dle ČSN 27 0103, tak je hodnocen H4, D3, J6, S3, a tyto charakteristiky jsou uvažovány při návrhu jeřábu i traverzy a je tak splněno opatření pro odstranění rizika, ale dochází k nehodám z úplně jiných důvodů. Vyskytují se dva základní případy nehod, k nimž nepřispěla neodpovědnost obsluhovatele :

a)      odpadnutí plechu na jedné straně traverzy,

b)      destrukce traverzy nebo poškození jeřábu vlivem zvýšené magnetizace ve feromagnetickém prostředí.

V případě ad a) se tento problém projeví jen u traverz, které jsou neseny na jednom háku a pak dojde k extrémnímu naklonění nosníku traverzy a pokud jde o teleskopickou traverzu, pak tento stav, kdy se traverza nakloní o více jak 30°, vede jenom k utržení výsuvného dílu a k pádu břemene. Důvod pro „utržení" břemene podle analýzy rizik objektivně neexistuje, ale prostě se stávají případy, kdy k tomu dojde. Pokud jde skutečně o „utržení", tak žádnou kontrolou zavěšení, kdy je předepsáno mírné nadzvednutí břemene, zastavení zdvihu, při kterém se ověří správné uchopení, se závada neobjeví (je nutno rozlišit u magnetů neuchopení magnetizací a uchopení a následném odtržení).

V případě ad b) mohou nastat dva případy a to :

ba) lokální přetížení nosníku traverzy, která je zavěšena na dvou jeřábech středním magnetem,

bb)   přetížení jedné strany nosníku traverzy, která je zavěšena na jednom jeřábu.

Případ ad ba) se projeví zvláště v režimu přepínání počtu magnetů, pokud není omezena magnetizace a magnet nebo magnety se dostanou do feromagnetického prostředí, kdy magnet přitahuje plnou magnetizací, přičemž tento zatěžovací stav nezaregistruje pojistka proti přetížení jeřábu, protože se odehrává při opačném pohybu - směrem dolů - z toho pak zůstane jen záznam v „černé skříňce". Pak střední magnet zatěžuje traverzu silou, která odpovídá velikosti plné magnetizace a to v místě největšího namáhání.

Případ ad bb) probíhá úplně stejně, jako v případě ad a) a stejné jsou i následky.

Tedy i zde víme po analýze následků příčinu a můžeme to porovnat s nebezpečími, jejichž seznam uvádí ČSN EN 13 155, v níž nejblíže najdeme nebezpečí 27.1.2., jejichž účinek zmirňuje požadavek, aby jeřáb byl vybaven pojistkou proti přetížení.

Zde bude na místě, když si uvedeme tabulku 3 z ČSN EN 13 155, v níž je uveden seznam nebezpečí, které je minimálně nutno zahrnout do analýzy rizik.

 

Tabulka 3 - Břemenové magnety - Seznam závažných nebezpečí a souvisejících požadavků

	Závažné nebezpečí	Příslušný článek (články) této normy
1	Mechanická nebezpečí
	způsobená částmi stroje nebo břemenem, např. :
1 e)	neodpovídající mechanickou pevností	5.1.1.1, 5.1.1.2, Nepojednává o únavě
1 c)	neodpovídající stabilitou	5.1.5, 7.1.1
1.1	Nebezpečí rozdrcení	5.1.3, 7.1.1, 7.1.2
1.2	Nebezpečí střihu	5.1.3, 7.1.1, 7.1.2
8	Nebezpečí vznikající zanedbáním ergonomických zásad
8.1	Nevhodná poloha těla	5.1.3
8.2	Nedostatky s ohledem k anatomii horní končetiny	5.1.2
8.6	Chybné jednání člověka	5.2.2.1 až 5.2.2.10
8.7	Nevhodná konstrukce ručních ovládačů	5.1.2
13	Porucha přívodu energie	5.2.3.3, 5.2.3.4.2, 5.2.3.4.3, 5.2.2.7
14	Porucha řídicího obvodu	7.1.1, 7.1.2
15	Chybná montáž	7.1.1, 7.1.2
17	Pád předmětů	5.2.3.3, 5.2.3.4, 5.2.3.5, 5.2.3.6
18	Ztráta stability/překlopení strojního zařízení	5.1.5
27	Mechanická nebezpečí a nebezpečné situace
27.1	Vyvolané pádem břemena, srážkou, nakloněním stroje způsobené:
27.1.1	ztrátou stability	5.1.1.2
27.1.2	nekontrolovaným zatížením - přetížením - převrácením způsobeným nadměrným pohybem	5.1.1.1, 7.1.1
27.1.4	neočekávaným/nezamýšleným pohybem břemena	5.2.3.1, 5.2.3.3, 5.2.3.4, 5.2.3.5, 5.2.3.6, 7.2.3
27.1.5	nevhodnými upevňovacími (uchopovacími) prostředky / příslušenstvím	5.2.3.2, 7.1.1, 7.1.2
27.4	Vyvolané nedostatečnou mechanickou pevností částí	5.1.1.1 Nepojednává o únavě
27.6	Vyvolané nevhodnou volbou řetězů, lan a příslušenství a jejich nevhodným včleněním do stroje	5.1.4
27.8	Vyvolané abnormálními podmínkami při montáži/zkoušení/používání/údržbě	5.2.5, 5.2.6, 7.1, 7.2

3. Riziko zranění při uvolňování pojistky háků jeřábů při vázání břemen

V současných analýzách rizik se pouze hodnotí, zda hák jeřábu je či není vybaven pojistkou proti vysmeknutí vázacího prostředku, ale nikdo se již nezabývá skutečností, že při uvolňování klasické pružinové pojistky háku je ruka vazače v tento okamžik v těsné blízkosti zdroje úrazu - tyto úrazy jsou skutečně časté, i když ve většině případů vazači používají rukavice - ty ale zranění jen zmírňují. Odstranit je může pouze jiný typ pojistek a to takových, které mají ovládání z opačné strany háku. Uvedenému následku každý dobře rozumí a zcela jistě se ve většině provozů toto zranění vyskytlo, ale většinou nález, či hodnocení zůstane v konstatování, že vazač je „nešika" a bylo by lepší, kdyby tam pojistka vůbec nebyla.

Záměrem tohoto příspěvku je vyprovokovat diskuzi mezi odborníky a k tomu položím dvě základní temata :

1. Výsledkem analýzy následků je zkušenost - jak s ní naložíme ?

2. Je kolem nás více podobných „zvláštních případů ?